miércoles, 19 de octubre de 2011

Hernia Discal

La hernia discal es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa, la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. Pueden ser contenidas (solo deformación, también llamada protrusión discal) o con rotura. Las hernias corresponden a la mayor incapacidad en personas menores de 45 años. Alrededor del 1% de la población posee discapacidad crónica por este motivo. Son frecuentes en personas con enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular. La hernia provoca dolor en la zona lumbar. Duele por inflamación el periostio de las vértebras, las articulaciones, la duramadre, el anillo fibroso, el ligamento vertebral longitudinal posterior y los músculos lumbares de la columna. Una hernia discal puede producir una serie de manifestaciones clínicas, entre las más frecuentes están el lumbago y la ciática.


¿Qué es?

Entre la parte anterior y posterior de las vértebras se forma un conducto, el canal medular, en cuyo interior se sitúa la médula espinal. También entre las vértebras se forman unos agujeros, llamados de conjunción, uno a cada lado de la vértebra, por donde salen las raíces nerviosas desde la médula.

Durante los movimientos vertebrales el disco se comporta como un amortiguador. Entre las vértebras existe una estructura, el disco intervertebral, que tiene una función de amortiguación. El disco está formado por el núcleo pulposo y el anillo fibroso. El núcleo pulposo ocupa la parte central y tiene un alto contenido en agua, que va disminuyendo con la edad, lo que hace que con los años pierda elasticidad y capacidad para soportar tensiones. El anillo fibroso recubre el núcleo pulposo y está formado por láminas dispuestas en distintos ángulos, lo que facilita la transmisión de presiones.

En el movimiento de extensión la vértebra superior se desplaza hacia atrás con lo que el núcleo se engrosa por delante, provocando un aumento de presiones en las fibras anteriores del anillo que cuando alcanzan su umbral de tolerancia hacen que dicha vértebra recupere la posición previa.

En flexión ocurre lo contrario y en los movimientos de inclinación lateral, el núcleo se engrosa por el lado contrario a la inclinación.

A partir de los 30 años se producen cambios degenerativos en el disco que conducen a una pérdida de resistencia del mismo. El anillo fibroso puede hacerse incompetente y el núcleo puede desplazarse posteriormente (protrusión discal) e incluso romperse, de forma que el núcleo se desplace más. Esto es lo que se conoce como hernia de disco y puede producir síntomas por compresión de raíces nerviosas o incluso por compresión medular, en casos severos.

Las hernias de disco son más frecuentes a nivel cervical y lumbar, por ser estos los segmentos con mayor movilidad de la columna.

Puede producirse por traumatismo, pero lo más frecuente es que sea degenerativa. La mayoría mejoran con tratamiento conservador. Sólo en 1 – 2% de los pacientes es necesario realizar tratamiento quirúrgico.

Son factores de riesgo:
  • Factores ocupacionales: trabajos con vibración, torsiones, carga de pesos.
  • Factores psicosociales.
  • Condiciones físicas: efecto beneficioso del ejercicio.
  • Hábitos de vida: tabaco, obesidad.

Síntomas
  • Lumbalgia- La lumbalgia es el mayor motivo de consulta. La lumbalgia se produce cuando se distienden los músculos lumbares produciendo un dolor que impide el libre movimiento de esa zona de la cintura. Las causas de la lumbalgia son múltiples. Puede deberse a malas posturas, factores relacionados con la actividad física del individuo o factores psicológicos. Lumbalgia que se acompaña de dolor, sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco.
  • Ciática- El síntoma más característico es la ciática: dolor que se va hacia glúteo (nalga) y miembro inferior, generalmente más allá de la rodilla.El dolor suele aumentar con la tos, mejorar tumbado con las piernas flexionadas, aumentar con la flexión anterior de la columna y con la sedestación prolongada y el paciente suele estar mejor caminando que a pie quieto. Se manifiesta de manera unilateral. Afecta al nervio lumbar (L5) o ciático (S1). La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado, provocando parestesia local. Si está afectado S1 se ven comprometidos los músculos sóleo, gastrocnemios y glúteo mayor. Si está afectado L5 se ven comprometidos los músculos extensor propio del dedo mayor, peroneo y glúteo medio. Estos músculos son indispensables para poder caminar, afectando la extremidad inferior.
  • Parestesia- Otro síntoma frecuente son las parestesias (sensación de hormigueo).
  • Déficit neurológico- Pueden producirse síntomas por irritación de las raíces nerviosas o por compresión de las mismas lo que produciría un déficit neurológico (pérdida de fuerza).
  • Compresión espinal- Si hay una herniación masiva en la línea media puede producirse compresión de la médula espinal. Esto es poco frecuente. Se sospecha ante pérdida de fuerza progresiva y afectación de esfínteres (vesical y anal).
  • El dolor ocurre con mayor frecuencia en un lado del cuerpo.
  • No siempre que hay dolor en miembros inferiores o parestesias existe una hernia de disco.
  • El lumbago o el dolor de cuello pueden variar ampliamente. Puede sentirse como un hormigueo leve, dolor sordo o una sensación de ardor o pulsátil. En algunos casos, el dolor es tan intenso que usted es incapaz de moverse. También puede presentarse entumecimiento.

Aparición de los síntomas - La hernia discal aparece sintomáticamente después de hacer o someterse a movimientos o gestos bruscos, hacer fuerzas excesivas sin tener en cuenta la posición correcta al agacharse o ponerse en pie y la aparición del dolor en general es inmediata a estos excesos. Las hernias discales más frecuentes son las lumbares (aparece entre los discos lumbares -denominados L-), así como también las cervicales (aparecidas entre los discos de la cervical -denominados C-). También es frecuente la aparición de hernia discal entre la quinta vértebra lumbar y la primera vértebra sacra (denominadas L5-S1), causante de una molestia persistente acompañada de trastornos sensitivos tales como hormigueo o pérdida de la sensibilidad e irritabilidad motora, así como disminución del reflejo predominantemente Aquiliano del lado afectado. Estas dolencias aparecen de forma inmediata, tal y como se explicó anteriormente, pero su tratamiento es prolongado y el alivio del paciente es muy lento, debido a la compresión de los nervios interdiscales.


Diagnóstico

Es fundamental realizar una historia clínica y una exploración física del paciente. 

Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Sin embargo, no es posible diagnosticar una hernia de disco únicamente por medio de una radiografía de la columna.

Ante datos que nos hagan sospechar una hernia de disco se pueden solicitar pruebas complementarias: TAC, RMN (de elección), electromiograma. Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la columna vertebral mostrarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal. Se puede hacer una EMG para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas. También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa. Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal.

En general, ante sospecha de hernia de disco, se deben pedir pruebas complementarias en pacientes con síntomas y signos de hernia de disco que no hayan respondido a tratamiento conservador durante un mes o en los que se esté considerando tratamiento quirúrgico (cuando hay déficit neurológico progresivo). Un examen físico y los antecedentes de dolor pueden ser suficientes para diagnosticar una hernia discal. El médico practicará un examen neurológico para evaluar los reflejos musculares, la sensibilidad y la fuerza muscular. A menudo, el examen de la columna vertebral revela una disminución en la curvatura de la columna en el área afectada.

El dolor en la pierna que se presenta cuando el paciente se sienta en la mesa de exploración y levanta la pierna extendida generalmente sugiere la presencia de una hernia discal lumbar.

La prueba de compresión foraminal de Spurling se lleva a cabo para diagnosticar la radiculopatía cervical. Para esta prueba, el paciente dobla la cabeza hacia adelante y hacia los lados, mientras el médico aplica presión ligera hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza. Por lo general, el aumento del dolor o del entumecimiento durante este examen es un signo de radiculopatía cervical.


Tratamiento

El principal tratamiento para una hernia discal es un período corto de reposo con analgésicos y antinflamatorios seguidos de fisioterapia. La mayoría de las personas que siguen estos tratamientos se recuperarán y volverán a sus actividades normales. Un pequeño número de personas necesita un tratamiento adicional que puede incluir inyecciones de esteroides o cirugía.

  • Medicamentos - A las personas con una hernia de disco repentina, causada por algún tipo de lesión (como un accidente automovilístico o por levantar un objeto muy pesado), seguido inmediatamente de dolor agudo en la espalda y la pierna, se les administrarán analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides (AINES). Si el paciente presenta espasmos en la espalda, por lo regular le administrarán relajantes musculares. En raras ocasiones, se pueden administrar esteroides, ya sea en píldora o directamente en la sangre por medio de una vía intravenosa (IV).Los AINES se utilizan para controlar el dolor prolongado, pero los narcóticos se pueden administrar si el dolor no reacciona favorablemente a los antinflamatorios.
  • Modificar estilo de vida- El ejercicio y la alimentación son cruciales para mejorar el dolor de espalda en pacientes con sobrepeso.La fisioterapia es importante para casi todas las personas con enfermedad discal. Los terapeutas le explicarán a usted la forma de levantar objetos adecuadamente, caminar, vestirse y desempeñar otras actividades. Estos profesionales también trabajarán en el fortalecimiento de los músculos que ayudan a sostener la columna. El paciente también aprenderá sobre la flexibilidad de la columna y de las piernas.
  • Inyecciones- Las inyecciones de esteroides en el área de la espalda donde se localiza la hernia discal pueden ayudar a controlar el dolor durante algunos meses. Estas inyecciones reducen la inflamación alrededor del disco y alivian muchos síntomas. Las inyecciones en la columna generalmente se aplican de manera ambulatoria, utilizando rayos X o una fluoroscopia para identificar el área donde se necesita dicha inyección.
  • Cirugía- La cirugía puede ser una opción para los pocos pacientes cuyos síntomas no desaparecen a pesar de otros tratamientos y el tiempo. 
  • Termoterápia- calor superficial o profundo (microonda, ultrasonido, onda corta). 
  • Electroterapia:- TENS y otras corrientes analgésicas.
  • Tracción lumbar- (contraindicada en hernias muy voluminosas).
  • Ortesis- collarines, ortesis lumbosacras semirrígidas (fajas lumbares).

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